Zakres ubezpieczenia

Wariant AC

Przybliżona wartość pojazdu [zł]

Aktualny przebieg [km]

Wariant Assistance

Ryzyko "Inne" - Prosimy o dodatkowe informacje

Dane pojazdu

Nr rejestracyjny [Pole A]

Marka [Pole D.1]

Aktualne ubezpieczenie (opcjonalnie)

Kierownica po prawej stronie

Pojazd w Leasingu

Pojazd zarejestrowany na firmę

Pojazd będzie wykorzystywany do celów specjalnych tj. taksówka, nauka jazdy, przeznaczony do jazd próbnych, rajdów, wyścigów, treningów, konkursów albo używany jako rekwizyt, laweta lub auto zastępcze.

Aktualne ubezpieczenie

Nazwa T.U.

Nr polisy

Data końca ubezpieczenia

Szkoda w ostatnich 12 msc.

Dane leasingu

Nazwa leasingu

NIP / Regon leasingu

Adres (włącznie z kodem pocztowym) leasingu

Dane firmy

Nazwa firmy

NIP / Regon firmy

Adres (włącznie z kodem pocztowym) firmy

Dane właściciela / Dane kontaktowe

Imie

Nazwisko

Pesel (aby sprawdzić Twoją historię ubezpieczenia)

Adres (włącznie z kodem pocztowym)

Data wydania prawa jazdy (zaznacz checkbox jeśli właściciel nie posiada prawa jazdy)

Nr telefonu (opcjonalnie)

Adres e-mail (na ten adres prześlemy naszą ofertę)

Współwłaściciel

Zmiana nazwiska w ostatnich 6 latach

Nazwisko rodowe

Dane współwłaściciela / Dane kontaktowe

Imie

Nazwisko

Pesel (aby sprawdzić Twoją historię ubezpieczenia)

Adres (włącznie z kodem pocztowym)

Data wydania prawa jazdy (zaznacz checkbox jeśli współwłaściciel nie posiada prawa jazdy)

Nr telefonu (opcjonalnie)

Adres e-mail

Zmiana nazwiska w ostatnich 6 latach

Nazwisko rodowe

Dodatkowe zniżki

Dla rolników

Za dziecko do 13 roku życia

Z kartą dużej rodziny

Dla służb mundurowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez CUP sp.j. z siedzibą w Chojnicach przy ul.Piłsudskiego 29 w celu kontaktu ze mną w celach związanych z wyborem oferty ubezpieczeniowej i ewentualnego zawarcia umowy ubezpieczenia oraz w celu poinformowania mnie o zbliżającym się terminie płatności raty bądź końca ubezpieczenia. Wiem, że w każdej chwili mogę wycofać tę zgodę zwracając się ze stosownym żądaniem na adres e-mail kontakt@cuprzerada.pl.
Jednocześnie oświadczam, iż poznałem/am i akceptuje Politykę prywatności CUP sp.j.

Ubezpieczenie komunikacyjne⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól. ❗ Zapraszamy do kontaktu nie prędzej niż 30 dni przed końcem ubezpieczenia.

Ubezpieczenie komunikacyjne
⭐ W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.
❗ Zapraszamy do kontaktu nie prędzej niż 30 dni przed końcem ubezpieczenia.